– Алла Олеговна, давайте начнем с общего вопроса: что сейчас медицина подразумевает под онкологией?
– Многие пациенты совершенно однозначно интерпретируют термины «рак», «онкология», «злокачественное новообразование» как синонимичные. Однако нужно понимать, что это не одна болезнь, а скорее целый класс заболеваний, имеющих между собой как сходства, так и значительные отличия.
Рак – это злокачественная опухоль, при которой происходит бесконтрольное размножение клеток, сопровождающееся инвазией в подлежащие ткани и метастазированием в отдаленные органы с током лимфы и/или крови. В народе раком называют любую злокачественную опухоль, но ученые сюда относят только карциномы – опухоли, произрастающие из эпителиальных тканей. Злокачественные новообразования из других тканей называют саркомами, злокачественные новообразования лимфатической системы называют лимфомами, а кроветворной – лейкозами.
Зачастую онкология воспринимается пациентами, как смертный приговор. Однако в реальности далеко не все злокачественные опухоли приводят к гибели человека. Впрочем, несмотря на значительные успехи в лечении онкологии, все же данная патология характеризуется достаточно высоким уровнем летальности и, безусловно, для успешного лечения требует к себе самого пристального внимания со стороны высококвалифицированных докторов.
В основе онкологического заболевания лежит нарушение процессов регуляции тканевого роста.
Клетки нашего организма постоянно обновляются. В процессе их деления всегда существует вероятность возникновения ошибок в генах (мутаций). Это происходит и в норме, но их частота значительно возрастает при воздействии на организм таких неблагоприятных факторов, как канцерогенные вещества, ионизирующее излучение и др.
Для предупреждения и исправления мутаций существуют различные механизмы. Если они не срабатывают, клетка с поврежденной ДНК развивается и многократно делится, не подчиняясь контролирующим системам организма. В итоге формируется образование, которое принято называть термином «злокачественная опухоль».
Злокачественные опухоли характеризуются тремя ключевыми отличиями от доброкачественных. Во-первых, это неконтролируемый бесконечный рост. Во-вторых, прорастание (инвазия) в соседние ткани и органы с нарушением их функционирования. В-третьих, способность к метастазированию – процессу миграции раковых клеток с током крови или лимфы в другие части тела.
Именно данные характеристики определяют агрессивность процесса и его злокачественность. Опухоль может состоять из плотной ткани и тогда говорят о солидном образовании. Однако она может иметь и жидкую консистенцию, как при лейкозах и лимфомах.
– Какие факторы могут способствовать развитию онкозаболеваний, а какие, наоборот, препятствовать? Есть ли меры профилактики?
– Причины онкологических заболеваний очень разнообразны, но все они приводят к тому, что в клетках организма возникает мутация, которая приводит к их бесконтрольному размножению. Спровоцировать образование и размножение таких клеток могут такие факторы, как неправильное питание, наследственность, ионизирующее излучение, вредные привычки, неблагоприятная экологическая обстановка и воздействие промышленных и химических канцерогенов. Кроме того, негативную роль играют такие факторы, как старение и вирусы.
– Давайте чуть поподробней остановимся на некоторых из них.
– Неправильное питание на самом деле является одной из главных причин возникновения рака. И здесь есть несколько аспектов. Во-первых, во многих продуктах, которые люди употребляют ежедневно, содержится определенное количество пищевых канцерогенов. К таким продуктам относятся копчености, маринады, консервированные и жареные блюда, овощи и фрукты, выращенные с применением химических удобрений и пестицидов, и др. Во-вторых, имеет значение сбалансированность питания. Например, есть данные, что избыток мяса в рационе приводит к увеличению риска развития колоректального рака, в то же время большое количество растительных волокон и клетчатки снижает эти риски. Несбалансированное питание может привести к развитию ожирения, которое является фактором риска таких злокачественных новообразований, как рак поджелудочной железы.
Когда говорят о наследственных причинах онкологии, имеют в виду два аспекта – генетическую предрасположенность и наследственные формы злокачественных новообразований. В целом вероятность заболеть той или иной формой рака в течение жизни составляет 5-10%. Однако при наличии в семье случаев злокачественных новообразований эта вероятность увеличивается более чем в два раза. Это называется генетической предрасположенностью. Помимо этого, есть наследственные формы рака, при которых имеются мутации в определенных генах. В качестве примера можно привести мутации в генах BRCA, при наличии которых вероятность развития рака молочной железы или яичников составляет около 80%.
Курение, злоупотребление алкоголем и наркомания также являются серьезными причинами развития рака. Например, каждый пятый случай развития злокачественного новообразования связывают именно с курением. Причем речь идет не только о раке легких. Табачный дым увеличивает риск развития рака ЛОР-органов и органов пищеварительной системы, то же касается и алкоголя. Наркомания приводит к серьезным нарушениям обмена веществ и работы всех систем организма, в том числе и иммунной. На этом фоне развиваются неоплазии, характерные для иммунодефицитов, – лимфомы, лейкозы, саркомы.
– Как соотносятся группы риска: мужчины/женщины, по возрастам?
– Надо понимать, что мощным защитным барьером на пути рака является иммунная система. При иммунодефицитных состояниях угроза злокачественных опухолей возрастает многократно; для определенных форм лимфомы, рака печени или кожи риск развития увеличивается более чем в 30 раз. Гормональные факторы, особенно у женщин, играют существенную роль в возникновении рака. Эстрогены повышают риск злокачественных новообразований молочной железы, эндометрия и, по некоторым данным, печени.
Предопределяет увеличение вероятности заболевания и старение. Риск развития рака до 75 лет составляет в России для женщин 19,8 %, для мужчин – 27,5%. Если же взять тот же риск до 60 лет, то он значительно ниже – 8,2% для обоих полов. Тем не менее в настоящее время онкологи говорят об омоложении таких пациентов. Все чаще болезнь диагностируется в возрасте до 40 лет.
В статистике заболеваемости злокачественными новообразованиями по Брянской области на лидирующих позициях рак легких, молочной железы, кожи, желудка, толстой кишки.
В России количество диагностированных случаев рака с начала 90-х годов прошлого века неуклонно растет. В Брянской области наиболее частые локализации опухолей у мужчин: бронхи и легкие, кожа (включая меланому), предстательная железа, желудок, ободочная кишка, мочевой пузырь. Среди женского населения заболеваемость по локализациям распределяется следующим образом: молочная железа, кожа (включая меланому), тело матки, ободочная кишка, щитовидная железа.
– Очень часто опасностью онкозаболеваний называют рецидив. Как можно его предотвратить?
– Если рак диагностирован на ранних стадиях, своевременное лечение может привести к ремиссии. Этим термином обозначают состояние, когда все существующие методы диагностики показывают, что в организме человека нет признаков присутствия злокачественной опухоли. Онкологи обычно не используют слово «выздоровление», но если констатирована ремиссия, можно сказать, что больной выздоровел. Ему удалось победить болезнь.
К сожалению, после ремиссии рак может вернуться. В таких случаях говорят, что произошел рецидив. Это может случиться через недели, месяцы или годы. Невозможно точно предсказать, рецидивирует ли злокачественная опухоль у конкретного пациента. Такая вероятность всегда есть.
Как правило, в онкологии термин «рецидив» употребляют, когда снова возникает злокачественная опухоль, после того как пациент находился в ремиссии не менее одного года. Если раньше – говорят о прогрессировании болезни.
Это не повод постоянно жить в напряжении и бояться, что рак вернется. Но после успешного завершения лечения важно внимательно относиться к своему здоровью, следовать рекомендациям врача и регулярно проходить необходимые обследования.
Статистика показывает, что у 7% людей, победивших рак, страх перед рецидивом превращается в серьезную фобию и сильно снижает качество жизни. Если вы или ваш близкий столкнулись с такой проблемой, стоит обратиться к психотерапевту.
Конечно же, чем раньше диагностирован рак и начато лечение, тем выше вероятность наступления ремиссии и ниже шансы рецидива в будущем.
Рак может вернуться из-за того, что после лечения в организме пациента остались небольшие опухолевые очаги. Они находятся в «спящем» состоянии, имеют микроскопические размеры, не вызывают симптомов, и их не получается обнаружить с помощью современных методов диагностики. Со временем оставшиеся «неправильные» клетки размножаются, и новая опухоль достигает больших размеров.
Рецидивы после удаления рака хирургическим путем обычно возникают из-за того, что во время операции опухоль не была удалена полностью, либо у пациента уже имелись микрометастазы, не обнаруженные во время обследования.
Симптомы рецидива рака бывают разными, они примерно те же, что и при первично возникшей злокачественной опухоли. Важно понимать, что заболевание может вернуться в разных частях тела. Поэтому необходимо обращать внимание на любые необычные, вновь возникшие, длительно сохраняющиеся симптомы. Если они появились – нужно посетить врача и провериться. Вполне вероятно, что это не признаки рецидива рака, а проявления других заболеваний. Но риск есть всегда.
Специфических методов профилактики рецидивов не существует. Никто не может защититься на сто процентов, но важно в целом вести здоровый образ жизни и соблюдать основные рекомендации: правильно питаться, иметь регулярную физическую активность, поддерживать нормальный вес, отказаться от вредных привычек, избегать воздействия на организм вредных веществ.
После наступления ремиссии общение пациента с врачом не заканчивается. Онколог назначает регулярные осмотры, обследования – их объем зависит от типа злокачественной опухоли. Важно соблюдать эти рекомендации и своевременно являться на прием. В случае рецидива это поможет своевременно обнаружить возвращение злокачественной опухоли и провести эффективное лечение.
В рецидивировании злокачественных опухолей играют роль многие механизмы, и они довольно сложны. Ученые продолжают их исследовать.
– Как организована онкослужба на территории нашего региона?
– Основным учреждением по оказанию специализированной медицинской помощи онкологическим больным на территории Брянской области является ГАУЗ «Брянский областной онкологический диспансер».
Он включает в себя круглосуточный стационар на 315 коек, дневной стационар при стационаре – на 31 койку, дневной стационар при поликлинике – на две койки. Также в составе имеются консультативная поликлиника, диагностические службы и вспомогательные подразделения.
Сейчас в учреждении работает 101 врач и 247 средних медицинских работников. Отдельно хочу отметить, что это высококвалифицированные специалисты, у нас пять кандидатов медицинских наук, более 60% врачей и среднего медицинского персонала имеют высшую квалификационную категорию.
Специализированную медицинскую помощь онкологическим больным на территории Брянской области также оказывает ГАУЗ «Брянская областная больница № 1», где развернуто 36 онкологических коек, и ГАУЗ «Брянская городская больница № 1», где развернуто 30 онкологических коек.
Все медицинские организации региона, имеющие прикрепленное население, нацелены на раннее выявление онкологических заболеваний. Осуществляют обязательный осмотр всех пациентов, впервые обратившихся в календарном году, в смотровых кабинетах. Всего в медучреждениях региона функционирует 64 смотровых кабинета.
С мая 2015 года в медорганизациях первичного звена организовано скрининговое анкетирование всех пациентов, впервые в календарном году обратившихся по месту прикрепления на предмет раннего выявления онкологических заболеваний. Так, в медорганизациях области за 6 месяцев 2022 года проанкетировано 60224 пациента. 1069 из них было направлено на углубленное обследование, по результатам обследования выявлено 20 случаев злокачественных новообразований, из них 13 случаев, или 65%, – на ранних стадиях.
Врачами онкологического диспансера осуществляются телемедицинские консультации с медицинскими организациями Брянска, Брянской области и НМИЦ федерального уровня путем передачи медицинской информации по телекоммуникационным каналам связи. Консультации могут проводиться как в «отложенном» режиме, так и в режиме реального времени (онлайн).
– Какие современные методы лечения стали доступны брянским врачам за последние несколько лет?
– За последние пять лет обследование и лечение пациентов с онкологической патологией шагнуло вперед. И на примере Брянского онкодиспансера это хорошо видно.
У нас осваиваются методы и методики обследования и лечения на новом современном оборудовании, поставленном и введенном в эксплуатацию в рамках реализации мероприятий, предусмотренных программой «Борьба с онкологическими заболеваниями» национального проекта «Здравоохранение».
Введенное в эксплуатацию новое оборудование позволило внедрить в практику лучевого лечения такие высокотехнологичные его виды, как конформное и прецизионное лечение с 3D планированием, что в конечном итоге позволит сделать данный метод более эффективным для лечения пациентов и технологичным для медицинского и технического персонала, а также избежать многих осложнений лучевого лечения: лучевых фиброзов, лучевых эпителиитов смежных (критических) органов. Лечение проводится на новых аппаратах дистанционной гамма-терапии и контактной гамма-терапии с рентгеновским аппаратом «С-дуга», что позволяет оптимизировать и сделать более точными уже существующие методики лучевой терапии больных со злокачественными новообразованиями.
С 2015 года в диспансере освоен новый метод лечения – фотодинамическая терапия для лечения новообразований наружных половых органов и кожи. Активно внедряются в практику химиотерапевтического лечения новые препараты. Это методы таргетной терапии, иммунотерапии. Ежегодно расширяются показания к препаратам данной группы, соответственно и увеличилась потребность в химиотерапевтической помощи. Лечение в ГАУЗ «БООД» проводится согласно стандартам и клиническим рекомендациям, утвержденным Минздравом РФ. Использование современных препаратов позволило расширить применение более коротких схем лечения и таргетных препаратов, которые могут вводиться амбулаторно. Аналогичное лечение может проводиться и в других лечебных учреждениях Брянской области – специально созданных центрах амбулаторной онкологической помощи.
Расширила свои возможности и гистологическая лаборатория. Кроме стандартных патологоанатомических исследований, в отделении выполняются иммуногистологические исследования злокачественных новообразований молочной железы, входящие в стандарты диагностики и лечения опухолей, определение уровня экспрессии онкобелка cerb-B2 в аденокарциномах желудка. В 2019 году начато исследование с маркерами эпителиальных опухолей, что особенно важно при метастатическом процессе без первично выявленного очага.
В декабре 2022 года пациенты стали получать лучевое лечение на новом линейном ускорителе «Halcyon», поставленном нам в рамках реализации мероприятий, предусмотренных программой «Борьба с онкологическими заболеваниями».
Открытие в ноябре 2022 года Центра ПЭТ/КТ-диагностики в Брянске позволило нашим пациентам проводить обследование на современном, новейшем оборудовании в короткие сроки и в удобное для них время.
– Насколько сейчас брянская система онкологической службы претерпевает влияние цифровизации?
– Безусловно, без цифровизации невозможна современная медицина. Она раскрывает новые возможности на стадии диагностики, обмена данными, консультаций с коллегами и во многих других аспектах. И отрадно, что в Брянской области процессы внедрения цифровых технологий в медицинскую реальность активно идут.
Брянский областной онкологический диспансер одним из первых лечебных учреждений региона еще в 2008 году начал оформлять электронную медицинскую карту. Также областной онкологический диспансер как ведущее медицинское учреждение онкологического профиля занимает лидирующие позиции по обмену данными с федеральной системой «Онкология».
В Брянской области повышают эффективность медицины за счет создания единого цифрового контура для информационного взаимодействия организаций, подведомственных департаменту здравоохранения Брянской области. Используется единая государственная информационная система, которая совершенствуется.
Сейчас в онкологическом диспансере, как и в других лечебных учреждениях, ведется создание единого цифрового контура здравоохранения на основе ЕГИСЗ, чтобы получать структурированную, достоверную и оперативную информацию, которая необходима врачам и руководителям медицинской организации. Лабораторные анализаторы подключены к локальной сети и передают анализы пациентов в общую базу. Также к сети подключены аппараты КТ и МРТ. Все виды параклинических исследований попадают в электронную карту пациента. В электронном виде оформляются больничные листы.
Уже сегодня все обращения пациентов, их жалобы и истории болезней хранятся в единой базе, доступ к которой имеют все специалисты диспансера, что позволяет уточнять диагноз, формировать консилиум, координировать назначения с учетом особенностей состояния здоровья пациента, наличия противопоказаний и так далее.
За цифрой − будущее. Профессионалы-медики с большим стажем работы, привыкшие трудиться в традиционных условиях, уже оценили все преимущества нововведений. Да, вопросов, которые еще предстоит решить, немало, но уже сегодня уверенно можно говорить о той пользе, которую приносит цифровизация в деятельность медицинского учреждения.
– Что самое трудное в работе врача-онколога?
– Онкология – крайне сложная, комплексная отрасль медицины. И дело даже не в том, как много должен знать и уметь врач. Дело в пациентах.
Врачу-онкологу требуется немалое мужество и стойкость в работе, поскольку, вопреки всем достижениям в области онкологии, процент смертности от рака крайне высок. Примерно половина всех случаев смертельна. Профессиональное выгорание среди онкологов – весьма частое явление.
Для успешной продуктивной деятельности в системе «врач – пациент» необходим высокий уровень взаимного понимания друг друга. Профессиональное общение строится на базе глубокого теоретического и интуитивного знания основ, законов и закономерностей, техник и приемов межличностной коммуникации. И от профессиональной компетентности врача зависит успешность его функционирования в коллегиальной медицинской среде, в процессе общения в системах «врач – пациент» и «врач – пациент – родственники пациента», в формировании и сохранении своего собственного потенциала здоровья и повседневного поведения.
Пациент с онкологическим заболеванием вступает в долгосрочное взаимодействие с медицинским персоналом/доктором. В начале каждого этапа (диагностического, лечебного и реабилитационного) у пациентов нарастает эмоциональная напряженность с различными психопатологическими реакциями и синдромами. Необходимо укрепить доверие пациента, объяснить, что ожидать от каждого этапа лечения.
Работа с картой пациента включает в себя диагностику и оценку системы его убеждений, системы ценностей на данный момент жизни, которые зачастую формируют барьеры, влияющие на адекватность восприятия информации. Эти преграды изучил Роберт Дилтс в своих исследованиях. Он выяснил, что убеждения человека влияют на его поведение, а система убеждений может как прямо, так и косвенно влиять на здоровье. Наличие отрицательных убеждений препятствует формированию терапевтического альянса «врач – пациент», снижает комплаентность лечения, может стать причиной развития конфликтных ситуаций между врачом и пациентом (в частности, требующих смены лечащего врача и пр.), что приводит к снижению качества и замедлению основного лечебного процесса.
Сложным и стрессовым моментом является информирование пациента о постановке диагноза злокачественного заболевания, в частности, если речь идет о запущенной стадии болезни и ограниченных возможностях медицинской помощи. Важно найти правильный доверительный тон и обеспечить такой уровень информированности пациента, который позволил бы бороться с заболеванием и в то же время не вызывал отчаяния и желания сложить руки.
В большинстве случаев помогает информация о современных возможностях лечения, о достижениях мировой науки по данному случаю заболевания. Утаивание информации о заболевании неизбежно порождает страх. Важно преподнести данные о заболевании таким образом, чтобы мотивировать пациента на лечение и обеспечить максимальный психологический комфорт.
Другой, не менее важной проблемой, является ситуация, когда все методы специфического лечения исчерпаны и пациент переводится на симптоматическое лечение. Эта ситуация непроста и для врача. Многие доктора стараются избежать подобных ситуаций, многие переадресовывают больных к другим специалистам или просто избегают ответов на столь скользкую тему. Непросто объяснить пациенту, что ему не будут продолжать лечение. Подобная информация способна ввергнуть его в глубокую депрессию или вызвать агрессию по отношению к врачу и всему медицинскому персоналу. Но если в процессе лечения между врачом и пациентом сложились доверительные, совещательные отношения, правильные речевые фразы и психологические приемы помогут сохранить доброжелательные отношения с пациентом.
– Ваши пожелания читателям «Брянского рабочего».
– В канун новогодних торжеств хочется от всей души пожелать читателям «Брянского рабочего», своим коллегам – врачам, медицинским работникам, административному и рабочему персоналу медицинских организаций, специалистам департамента здравоохранения и территориального фонда ОМС региона, всем жителям Брянской области – здоровья, оптимизма, неиссякаемых жизненных сил, поддержки коллег и, конечно, любви близких, ведь Новый год – это, прежде всего, семейный праздник. Возможно, именно поэтому он дорог каждому из нас.
Беседовал Максим ПАНТЕЛЕЕВ
Комментарии (0)